冠脉搭桥术（CABG）后双联抗血小板治疗（DAPT）究竟需要持续多久，一直是心脏外科领域备受关注的问题。目前临床实践普遍采用CABG术后使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗12个月，以降低大隐静脉桥（SVG）闭塞风险，但长期强化抗血小板治疗所带来的出血问题同样不可忽视。近期，由中国医学科学院阜外医院心血管系统疾病国家临床医学研究中心PI胡盛寿院士团队牵头开展的TOP-CABG研究发表于医学综合顶刊 The BMJ ，结果显示，对于择期CABG患者，术后3个月DAPT在桥血管通畅率方面不劣于传统12个月方案，同时能够显著降低临床相关出血风险，为CABG术后抗栓策略优化提供了重要循证依据。
CABG术后，大隐静脉桥闭塞始终是影响患者远期预后的关键问题。既往研究显示，即使规范使用阿司匹林，术后1年SVG闭塞率仍可高达20%。近年来，多项随机研究证实，以替格瑞洛为基础的DAPT方案能够进一步降低桥血管失败风险，但与此同时，出血事件也明显增加，相关出血发生率可超过13%。如何在减少血栓事件与降低出血风险之间取得平衡，始终是临床实践中的核心难题。
从病理生理机制来看，CABG术后前数月是血栓形成高风险阶段。手术导致的血管内皮损伤以及血小板高度激活主要集中发生于术后早期，而随着桥血管逐渐完成再内皮化，后续血栓风险明显下降。这也意味着，强化抗血小板治疗的主要获益可能集中在术后最初几个月，而继续延长治疗时间，未必能够进一步改善桥血管通畅，却可能持续累积出血风险。在TOP-CABG研究之前，尚缺乏高质量随机对照研究直接回答“3个月双抗是否足够”这一关键问题。
TOP-CABG是一项多中心、双盲、随机对照、非劣效设计临床试验，在全国13家心脏外科中心开展，最终有2290例择期单纯CABG且至少使用1根大隐静脉桥的患者纳入分析。研究按1:1随机分配至3个月DAPT组与12个月DAPT组。3个月组接受替格瑞洛90 mg bid联合阿司匹林100 mg qd治疗3个月，之后停用替格瑞洛，改为单用阿司匹林；12个月组则全程持续双联抗血小板治疗12个月。研究主要终点包括术后1年SVG闭塞率以及BARC 2/3/5型临床相关出血事件。
术后1年时，共有2070例患者完成随访冠脉CT评估，总计分析5125段大隐静脉桥血管。结果显示，3个月DAPT组SVG闭塞率为10.8%，12个月组为11.2%，绝对差异-0.31%（95%CI -3.13%～2.52%，非劣效性P="0.008）。同时，两组在SVG衰败、动脉桥闭塞及主要不良心脑血管事件（MACCE）方面均无显著差异。值得关注的是，3个月组BARC" 2/3/5型出血发生率仅为8.3%，明显低于12个月组的13.2%，相对风险下降约38%。研究进一步显示，每治疗21例患者，即可额外避免1例临床相关出血事件。
Landmark分析进一步发现，两组出血风险的KM曲线在术后90天后分开，与3个月组停用替格瑞洛的时间点高度一致，而术后90天内两组出血风险并无显著差异。这提示，出血风险下降确实来源于DAPT疗程缩短本身，也进一步支持了“精准覆盖高风险窗口期”的治疗理念。
研究者指出，CABG术后前3个月是桥血管血栓形成的关键阶段，而在此之后，桥血管再内皮化基本完成，血栓风险快速下降。因此，持续延长强效双联抗血小板治疗的边际获益可能有限，而出血风险则会随着治疗时间延长持续累积。TOP-CABG首次通过大规模RCT证据验证，3个月DAPT已经能够实现桥血管保护与出血安全之间的平衡。
研究同时也指出了一些局限性，包括未纳入需长期抗凝的房颤患者及严重肾功能不全患者等，研究结果主要适用于替格瑞洛联合阿司匹林方案，尚不能直接推广至其他P2Y12抑制剂。此外，研究对MACCE等临床终点的统计效能相对有限，因此未来仍需更多长期随访及平行研究进一步验证。
TOP-CABG是目前CABG术后双抗疗程领域最具代表性的随机对照研究之一。研究结果提示，对于择期CABG且能够耐受早期DAPT的患者，术后3个月双联抗血小板治疗即可在不增加桥血管闭塞风险的前提下，显著降低临床相关出血事件。这一结果不仅为未来指南更新提供了重要循证依据，也意味着CABG术后抗栓治疗正在从“固定疗程”逐步迈向更加精准和个体化的新时代。
原文献信息：Yuan X, Li J, Lei L, Zhang L, Chen K, Chu Q, Feng W, Wang X, Wang X, Xu F, Liu S, Yang Y, Wang X, Wang H, Dong A, Cheng Z, Guo H, Zhou T, Chen X, Ge J, Zhang L, Liu S, Shen Z, Wang J, Wang Y, Li W, Hu S; TOP-CABG Collaborative Group. Efficacy of dual antiplatelet therapy for three months versus 12 months after coronary artery bypass grafting: multicentre, double-blinded, randomised controlled trial. BMJ. 2026 May 12;393:e088939. doi: 10.1136/bmj-2025-088939
资助基金：The TOP-CABG trial was funded by the National Clinical Research Centre for Cardiovascular Diseases, Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences (NCRC2022001).
供稿：转化处
